Vizsgálati lap
Dátum:
Ki ajánlott minket?
Hány éves a páciens, aki konzultációra jelentkezik?
Milyen fogszabályzó érdekli? (ha 12 éves kor alatti a páciens akkor nem kell kitölteni)rögzítettátlátszó
Állkapocsizület jelenlegi állapota.
Ízületi fájdalom van-e?igennem
Csikorgatja-e a fogait?igennem
Szorítja-e a fogait?igennem
Bölcsességfoga szokott-e panaszt okozni?igennem
Szájhigiéniáját megfelelőnek érzi-e?igennem
Kér e ezzel kapcsolatban külön oktatást tőlünk?igennem
Van-e fogorvosa?igennem
Nyelvlökéses nyelésről tud-e?igennem
Mi zavarja leginkább a fogsorában?
Tudja-e hogy a fogak visszarendeződnek ha nincs helyben tartva?igennem
Fix sín és, vagy kivehető sínt választana-e a visszarendeződés elkerülésére?fixkivehetőmindkettő
Van-e bármilyen allergiája?igennem
Ha igen, mire?
Milyen gyakran jár fogorvoshoz?
Édességet milyen gyakran eszik?
Naponta hányszor mos fogat?
Tudja-e hogy a fogszabályzó alkatrészek könnyen letörhetnek ha nem vigyáz Rá kellően a viselője?igennem
Egészségpénztárra vagy magánszemélyre kéri a számlát?EgészségpénztárMagánszemély
Az adatkezelési tájékoztatót megismertem és elfogadom
A konzultáció díja: 20.000 Ft, melyet a 10402805-50526986-65801009 bankszámlaszámra kérünk átutalni. A közleménybe kérjük írja bele a páciens nevét és TAJ számát. A konzultáció időpontját csak ezután tudjuk egyeztetni.
